Gen. Gielerak: Wyzwania dla bezpieczeństwa zdrowotnego i systemu obrony państwa

Silne wobec zagrożeń i bezpieczne z perspektywy potrzeb społeczeństwa państwo wymaga posiadania kierunkowych, wariantowych planów działania, które pozwolą na skuteczną neutralizację skutków zagrożeń związanych z wystąpieniem sytuacji kryzysowej, w tym mającej charakter konfliktu zbrojnego. Dlatego też powszechną w środowisku medycznym powinna być dziś świadomość istnienia obszarów kompetencji oraz współdziałania systemów cywilnego i wojskowego - dążenia do sytuacji, w której podstawą planowania jest uwzględnienie wszystkich czynników mających wpływ na szybkie osiągnięcie sukcesu w warunkach możliwie najlepszego wykorzystania posiadanych sił i środków.

Prowadzenie nowoczesnej wojny wykracza daleko poza horyzonty klasycznego myślenia o zjawiskach zachodzących na fizycznym polu bitwy. Czynnikami decydującymi o sile oraz zdolności państwa do prowadzenia konfliktu militarnego są: sprawność zarządzania posiadanymi zasobami; odporność na społeczne, polityczne i gospodarcze skutki wojny; sojusze i relacje międzynarodowe, a także dostęp do rzetelnej wiedzy i informacji. Nie ma wątpliwości, że wojskowa służba zdrowia ma do odegrania kluczową rolę w tym zakresie, podczas gdy jej skuteczność oraz sprawczość zależą od struktury organizacyjnej, a także umiejscowienia w systemie kierowania i dowodzenia sił zbrojnych, gwarantujących sprawne prowadzenie działań taktycznych i operacyjnych oraz odpowiedni poziom kompetencji i zdolności wymaganych w planowaniu strategicznym.

Odpowiada ona za dostarczanie rozwiązań obejmujących najnowsze osiągnięcia organizacyjne i technologiczne obszaru zdrowia i opieki – ich właściwy, określony potrzebami nowoczesnej operacji wojskowej dobór, koncentrację i koordynację. Otwiera też drogę do nowego sposobu myślenia i działania oznaczającego m.in. porzucenie elementów dotychczasowej strategii organizacji zabezpieczenia medycznego, która oparta jest głównie na zasobach i zdolnościach przeniesionych w niezmienionej formie z epoki wiary w wieczny pokój.

Si vis pacem, para bellum

Wojskowi eksperci w większości przyjmowali, że „rewolucja w sprawach wojskowych” umożliwi jednej ze stron uzyskanie takiej przewagi, że konflikt militarny zostanie sprowadzony w praktyce do zadania jednego obezwładniającego uderzenia. Taka asymetria technologiczna miała powodować skrócenie wojen, a to oznaczało oddalającą się perspektywę konfrontacji zbrojnej na wyczerpanie. Jednak wojna na Ukrainie zakwestionowała to przekonanie, potwierdzając znaną od ponad 100 lat prawdę, że w gruncie rzeczy jest pojedynkiem nowych technologii ciągle wprowadzanych do użycia, szczególnie w zakresie siły ognia.

Masa - zarówno, jeśli brać pod uwagę sprzęt, jak i ludzi - ponownie zaczyna się liczyć. O potencjale państw uczestniczących w wojnie nie decyduje więc wyłącznie ich Produkt Krajowy Brutto (zwłaszcza jeśli jego źródłem są usługi), a zdolności w zakresie produkcji amunicji i sprzętu wojskowego. W tym sensie współczesna wojna jest stałym polem innowacji i zmian, korygowania poglądów oraz dotychczasowego podejścia. Nie jest natomiast, jak chciałoby ją widzieć wielu niepoprawnych optymistów wierzących w bliskość heglowskiego „kresu historii”, wyłącznie prostym, brutalnym starciem potencjałów i sił fizycznych, oderwanym od zagrożeń dotyczących podstawowych, najcenniejszych zasobów państw i społeczeństw uczestniczących w konflikcie.

Armia składa się z ludzi - odzwierciedla charakter i wartości społeczeństwa. Chociaż wyposażenie, doktryna, wyszkolenie i przywództwo są ważnymi cechami każdej armii, to istota jej siły bojowej wynika z tego, co sobą reprezentuje naród oraz jaka jest jego, jak również struktur państwa krótko- i długoterminowa odporność na skutki działań militarnych. Niemniej ważne są również zasoby państwa, zwłaszcza ta ich część, którą jest ono w stanie, i posiada w tej kwestii niezachwianą wolę, przeznaczyć na funkcjonowanie armii. Opierając się na niemieckich doświadczeniach Wielkiej Wojny Erich von Ludendorff pisał o rzeczach, które do dziś nie straciły nic na swoim znaczeniu: „Armia tkwi korzeniami w ojczyźnie. Żyje w kraju i czerpie z niego swoje siły. To, czego potrzebuje, może jedynie otrzymać, a nie wytworzyć – i walczyć tylko tym, co kraj z sił duchowych, materialnych i fizycznych użycza”.

Przebieg wydarzeń towarzyszących wojnie na Ukrainie pokazuje coś jeszcze: nowoczesne technologie, ich twórcze zaadoptowanie do potrzeb wojny mogą rozproszyć siłę militarną wśród milinów ludzi, co oznacza, że zakres działań wojskowych wykracza tak naprawdę daleko poza fizyczne pole bitwy i umożliwia obywatelom, cywilnym firmom i instytucjom pomoc w walce. Sytuacja ta unaocznia również, że zatarciu ulega podział na domenę cywilną i wojskową, oraz że systemem przygotowań do walki powinno zostać objęte całe społeczeństwo. O zwycięstwie decydują zdolności adaptacyjne, jako wysoce kreatywna odpowiedź na zmiany w otoczeniu, innowacyjność, ale również społeczne „cywilne” zaangażowanie w tego rodzaju proces – połączenie dostępnych technologii cywilnych z tymi, które mają zastosowanie w wojsku, po to, aby wzmocnić własne możliwości. W związku z tym kluczowe znaczenie ma upewnienie się, że funkcjonowanie państwa jest ustrukturyzowane w sposób, który zapewni pełne wykorzystanie zasobów, możliwości i wszystkiego, co uważamy za elementy jego bezpieczeństwa.

Musimy jednak pamiętać, że współczesne konflikty (zwłaszcza na początku) są niekinetyczne i podprogowe. Oznacza to, że testowanie odporności państwa, w tym systemu ochrony zdrowia, będzie się odbywać na wiele różnych, trudnych do przewidzenia sposobów, które każdorazowo powinny spotkać się z szybką i skuteczną odpowiedzią. Potwierdzonym doświadczeniami z Ukrainy warunkiem sukcesu jest w tych okolicznościach dysponowanie systemowymi rozwiązaniami organizacyjnymi gwarantującymi elastyczność - wspomnianą wcześniej zdolność dostosowania do zmieniających się okoliczności jako jednej z form, rodzajów odpowiedzi na potencjalne zagrożenia i zdarzenia kryzysowe. Oznacza to konieczność nieustannego generowania twórczych rozwiązań w dziedzinie organizacji i funkcjonowania struktur państwa, zapewniających dywersyfikację oraz uwspólnienie zasobów pomiędzy systemem cywilnym i wojskowym.

W praktyce powinno znaleźć to swój wyraz w swobodnym przepływie kapitału wiedzy, technologii oraz informacji pomiędzy jednostkami i dziedzinami pełniącymi kluczową rolę w tworzeniu struktur bezpiecznego, odpornego na zagrożenia państwa. W grę wchodzi nie tylko zapewnienie odpowiedniej infrastruktury medycznej, czy też zdolności szybkiego reagowania na zagrożenia zdrowotne, w tym produkcji i dystrybucji szczepionek oraz leków. To również zawiązywanie trwałych, mających silne merytoryczne podstawy relacji pomiędzy dziedzinami życia biorącymi udział w organizacji i realizacji zadań dotyczących bezpieczeństwa medycznego państwa.

Mowa również o tworzeniu przestrzeni dla sprawnego podejmowania szybkich i skutecznych działań na rzecz obronności, opartej na założeniu, że każdy sektor i dziedzina gospodarki - tak cywilna, jak i wojskowa - mające potencjał obronny, powinny na co dzień uczestniczyć w przeciwdziałaniu skutkom szerokiego wachlarza zagrożeń kinetycznych i niekinetycznych, wykorzystywanych jako narzędzia walki i osiągania celów politycznych, militarnych lub społecznych. W ślad za tym powinna iść świadomość, że sukces pozycjonuje się po stronie państw oraz systemów, które dysponują możliwościami elastycznego zarządzania aktywami: wiedzy, badań, rozwoju i wdrożeń, a także umiejętnego dopasowania kluczowych z punktu widzenia bezpieczeństwa państwa zasobów, pozwalających na szybkie, efektywne, a w miarę możliwości także tanie, swobodne i adekwatne do okoliczności, tworzenie różnego rodzaju międzyresortowych konstruktów - celowanych odpowiedzi na pojawiające się ryzyka i zagrożenia. Oznacza to definitywne porzucenie sposobu myślenia kategoriami silosowości państwa na rzecz integracji różnych obszarów działalności rządowej i administracyjnej, z zamiarem tworzenia spójnej, efektywnej struktury zarządzania.

Wyciąganie wniosków z Ukrainy może być niebezpieczne

Każdy kraj ma w tym względzie swoją specyfikę warunkowaną: kulturą, geografią, historią, posiadanym potencjałem militarnym, demografią, czy też zawartymi sojuszami. Charakterystyka polskiego teatru działań w części dotyczącej tzw. głębi operacyjnej i wynikające z tego ograniczenia w zakresie warunków prowadzenia operacji manewrowych sprawiają, że działania obronne będą w wielu aspektach różnić się od doświadczeń wojny na Ukrainie. Symbolizuje to dalece różną perspektywę w podejściu do zagadnień określających skalę i zakres naszej obrony, także w obszarze systemu ochrony zdrowia.

Prowadzenie operacji wojskowej na własnym terenie wymaga przede wszystkim określenia norm i zasad, według których będzie odbywało się zarządzanie procesami współpracy cywilnego i wojskowego segmentu rynku zdrowia. Biorąc pod uwagę szacowane potrzeby za najbardziej celowe należy uznać utworzenie na terenie kraju sieci szpitali, których rozmieszczenie, liczba oraz posiadane kompetencje i zdolności będą odpowiadać prognozowanej wielkości strat sanitarnych związanych z potencjalnym konfliktem. Profil jednostek tworzących krajową sieć szpitali systemu bezpieczeństwa państwa powinien obejmować podmioty gotowe do prowadzenia kompletnej – wielospecjalistycznej pomocy medycznej, ze szczególnym naciskiem na kontekst związany z leczeniem obrażeń pola walki.

Wiedza i doświadczenie personelu medycznego, posiadany sprzęt i środki materiałowe będą stanowić element wyróżniający ww. podmioty na rynku ochrony zdrowia. Listę placówek powinny otwierać szpitale wojskowe, do których (na podstawie lokalnie ustalanych potrzeb) będą dołączane podmioty cywilne – szpitale wielospecjalistyczne, centra urazowe – jednostki, które minimalnym nakładem sił i środków będą w stanie sprostać stawianym wymaganiom kadrowym, materiałowym i organizacyjnym w dziedzinie zabezpieczenia medycznego konfliktu zbrojnego.

Kolejna sprawa to wdrożenie nowego podejścia do kwestii związanych z taktyką, sposobem dowodzenia i szkoleniem personelu medycznego. Chodzi o postrzeganie ich nie jako odgórnie narzuconej, dogmatycznej normy, ale wiedzy opartej na doświadczeniu oraz szczegółowej i wnikliwej analizie problemów związanych z zabezpieczeniem medycznym pola walki. Ma to być rozwiązanie tymczasowe, wymagające stałego uczenia się, także zachowań przeciwnika oraz nieustanne doskonalenie zarówno metod leczenia, jak również organizacji i zarządzania zasobami, podporządkowując je regule integracji posiadanych sił i środków oraz adaptacji skali i zakresu aktywności do zmieniających się warunków, możliwości udzielania pomocy medycznej w realiach dynamicznie zmieniających się potrzeb pola walki.

Nowe oczekiwania wobec wojskowej służby zdrowia

Programowanie pomocy medycznej na polu walki musi zapewniać szybki i pełny dostęp do będących w dyspozycji zasobów oraz przyznać formalno-prawne warunki, a w ślad za tym możliwości elastycznego nimi zarządzania. Zadaniem wojskowego komponentu medycznego jest przygotowanie środowiska, warunków pozwalających na zorganizowanie i utrzymanie pomocy medycznej możliwie najbliżej rubieży walki – zarówno w obronie, jak i podczas działań ofensywnych. Ma to być również skuteczne i efektywne korzystanie z rozwiązań odpowiadających nowoczesnym sposobom prowadzenia walki, uwzględniających w praktycznym użyciu współczesne możliwości wynikające z postępu wiedzy i technologii.

To jednak nie wszystko. Nie można zapominać o bezpiecznej i wydajnej sieci logistycznej dronów, opartej na nowoczesnych platformach bezzałogowych dostarczających leki i materiały medyczne na linię styczności z nieprzyjacielem (do gniazd oporu), a także o autonomicznej platformie ewakuacji rannych, gwarantującej szybki dostęp poszkodowanych do zespołów medycznych gotowych do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej.

Modułowe, mobilne punkty opatrunkowe posiadające zdolności łatwego poszerzania zakresu udzielanej pomocy medycznej w stopniu odpowiadającym rodzajowi i skali strat sanitarnych, skomunikowane za pośrednictwem wozów ewakuacji medycznej ze szpitalami 3 i 4 poziomu – to kilka przykładów wdrożeń mających potencjał innowacji – prawdziwej, oczekiwanej zmiany w sposobie organizacji i funkcjonowania wojskowej służby zdrowia. Jest to też ilustracja możliwości i sposobów ich praktycznego zastosowania w celu ustalenia nowej jakości zabezpieczenia medycznego progresywnej w strategii działania i rozwoju armii, stwarzającej przeciwnikowi dylematy dotyczące ukierunkowania, albowiem tak zorganizowane siły są bardziej odporne i rozproszone. Podejmowane inicjatywy powinny też uwzględniać priorytety operacyjne, w tym dotyczące dynamiki i manewrowości wojsk własnych. Zastosowanie nowego modelu planowania znosi jednocześnie dotychczasowe ograniczenia spowodowane subiektywnością ocen i formułowanych na ich podstawie decyzji, poprawiając szybkość i skuteczność w osiąganiu celów i zamierzeń.

Zmniejszanie zagrożeń, które niesie wojna na Wschodzie

Z perspektywy wrażliwości i znaczenia domeny społecznej kwestie dotyczące organizacji ochrony zabezpieczenia medycznego powinny być uznawane za niezbędne dla zachowania stabilności i bezpieczeństwa państwa. W związku z tym niezbędne jest posiadanie zdolności planowania operacyjnego, które może połączyć cele i potrzeby opieki medycznej, uzależnione w głównej mierze od struktury i wielkości strat sanitarnych, z postępami w operacjach militarnych oraz zadaniach ochrony ludności.

Pracując nad zagadnieniem dynamicznego planowania zabezpieczenia medycznego operacji wojskowych dostrzegłem kilka istotnych ograniczeń, w tym dotyczących tak fundamentalnej dla zrozumienia istoty rzeczy kwestii jaką jest aparat pojęciowy, co utrudnia łączenie ze sobą zadań dotyczących planowania i prowadzenia operacji wojskowych z organizacją zabezpieczenia medycznego. W świetle obecnych zagrożeń dla bezpieczeństwa Polski jasne jest, że szczególne umiejętności, które do tej pory były niemal wyłącznie domeną wojska, powinny być również częścią cywilnych obszarów życia społeczno-gospodarczego. Dochowanie warunków bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa jest bowiem w równym stopniu obowiązkiem cywilnego, jak i wojskowego segmentu rynku zdrowia, uczestniczących w budowie odpornego na kryzys systemu ochrony zdrowia. Dlatego tak ważne jest powiązanie obu składowych systemu. Chodzi o określenie zakresu potrzeb oraz warunków współdziałania, dysponowanie narzędziami planistycznymi integrującymi dane o zasobach systemu ochrony zdrowia i bieżących potrzebach jego użycia (zwiększających jego odporność na działania hybrydowe i militarne poprzez dostarczanie kluczowych informacji dotyczących organizacji i funkcjonowania w powiązaniu z planami taktycznymi, operacyjnymi oraz strategią obrony państwa).

Podobnie należy myśleć i działać względem form oraz metod szkolenia i kształcenia medycznego realizowanych w obszarach, które odróżniają medycynę wojskową od innych dziedzin medycyny. Uniwersalność, interdyscyplinarność i koncentracja na kompetencjach, takich jak: informatyka, robotyka, technologie materiałowe i lekowe, a jednocześnie otwartość, kontrolowane rozproszenie, dywersyfikacja i konkurencyjność są przepisem na sprawnie zorganizowany system bezpieczeństwa medycznego państwa. Doskonale widać to na przykładzie krajów takich jak Izrael, gdzie bliska współpraca armii i uniwersytetów w obszarach dotyczących kształcenia kadr medycznych na potrzeby sił zbrojnych, ale także rozwiązań sprzętowych, materiałowych i lekowych mających szczególne zastosowanie w medycynie wojskowej jest podstawą organizacji systemu bezpieczeństwa państwa i jego obywateli. Od niedawna Polska ma w tym względzie swoją specyfikę spowodowaną zwiększeniem liczby uczelni mających uprawnienia do kształcenia studentów na kierunku lekarskim, co powinno zachęcać do stosowania praktyki racjonalnego wykorzystania zasobów jednostek uczestniczących w kształceniu - zwłaszcza w zakresie, w którym ma ono bezpośredni wpływ na realizację celów polityki bezpieczeństwa państwa.

Skuteczne działanie w różnych warunkach

Zdolności obronne powinny być rozwijane w każdym miejscu, w którym są potrzebne, a nie tylko tam, gdzie wydaje się, że są obecnie niezbędne. Tego rodzaju podejście wymaga nowego otwarcia się na technologie i dostępność zasobów na rynku. Doświadczenia wojny na Ukrainie jasno pokazują, że siła i wielkość w starciu, w którym dominują wojska lądowe, nadal są czynnikami ważącymi o przebiegu wydarzeń na polu bitwy. Dlatego też celem organizacji wysokorozwiniętych gospodarek państw demokratycznych powinny być modele, technologie, które można zastosować szybciej, na większą skalę i od większej liczby dostawców. Podobnie jak obserwuje się to na rynkach innych niż obronność, zwiększona liczba dostawców prowadzi do większych inwestycji, większego wyboru, bardziej konkurencyjnych cen i odpornych łańcuchów dostaw.

Najbardziej zaawansowane technologie obronne – sztuczna inteligencja, narzędzia cybernetyczne, systemy autonomiczne, dane satelitarne z kosmosu, pochodzą w większości od dostawców niebędących liderami branży obronnej. W Stanach Zjednoczonych spośród 14 technologii kluczowych dla bezpieczeństwa narodowego 11 jest opracowywanych przez firmy komercyjne. Oznacza to konieczność odejścia od powszechnie stosowanej do tej pory strategii koncentracji, konsolidacji polityki obronnej dotyczącej usług, zasobów, środków materiałowych i technicznych, która sprawia, że polityka ta staje się mniej konkurencyjna i mniej zdolna do wzrostu w odpowiedzi na rosnący popyt. Brak dywersyfikacji to także wyższe ceny oraz ograniczenia w dostępie do zasobów obronnych w razie nagłego wzrostu popytu. np. w związku z wybuchem konfliktu militarnego.

Ocenie powinna zostać poddana również wielkość oraz proporcje środków przeznaczanych na badania i rozwój przyszłych systemów uzbrojenia, a także zakupy sprzętu odpowiadającego bieżącym potrzebom sił zbrojnych. Najnowsze decyzje dotyczące transformacji sił zbrojnych są doskonałą okazją do ustanowienia nowego ładu w tej dziedzinie - określając warunki finansowania projektów i inwestycji sprzętowych, uwzględniających tak obecne, jak i przyszłe potrzeby armii. Więcej inwestycji w bezpieczeństwo narodowe oznacza więcej rozwiązań dla żołnierzy, zamiast większej liczby aplikacji randkowych lub lepszego targetowania reklam. Sprawnie zarządzana baza przemysłowo-obronna ponownie powinna stać się arsenałem demokracji stanowiącym środek odstraszający, pozwalający uniknąć potencjalnej wojny.

Czy organizacja systemu ochrony zdrowia odpowiada zagrożeniom?

Jeśli liczbę debat i konferencji poświęconych temu zagadnieniu w okresie ostatnich dwóch lat uznać za wyznacznik zainteresowania i wagi tematu, to z ubolewaniem i niepokojem można stwierdzić, że temat organizacji systemu bezpieczeństwa medycznego sił zbrojnych i państwa jest dyrektywną sierotą. I niestety konkluzja ta nie jest, póki co budująca, zarówno jeśli chodzi o obecne, jak i przyszłe, łatwo dające przewidzieć się zagrożenia.

Autor: Gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak – Wojskowy Instytut Medyczny; Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie